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胖者生存:我们错怪肥胖了吗?

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发表于 2018-5-4 14:02:42 | 显示全部楼层 |阅读模式
2002年,美国路易斯安那州新奥尔良市的奥克斯纳医疗中心的心脏病学家卡尔·拉维(Carl Lavie)开始注意到一个令人困惑的趋势。他治疗的心脏病患者中,肥胖或超重的患者比瘦的患者活得更久。这怎么可能是对的?肥胖对心脏和身体其他部位有害,那可是众所周知的。
在美国,肥胖是引起可预防性死亡的主要原因之一,仅次于吸烟。全球各地的人们普遍将肥胖与高血压、中风、心脏病和Ⅱ型糖尿病等慢性疾病联系起来。尽管如此,世界上肥胖者的比例仍在持续增长。这种发展趋势意味着,我们有可能在本世纪中叶都成为肥胖者。在这一势头的推动下,西方社会也将更容易迎来1800年以后人口预期寿命的首次下降。
不过,上述有多少是事实呢?这个看似简单的故事中包含着令人头疼的矛盾,而拉维并不是唯一一个注意到这些的人。经过最新的详细研究,对于肥胖症流行的传统观点开始得到澄清,这也促使一些医务工作者发出呼吁:让改革的触角伸向从公共政策到医疗保健培训的各个方面。
我们如此执着于自己的体重,其实并不奇怪。在1980到2008年间,身体质量指数(BMI)在全球范围内都在增长。肥胖的比例几乎翻了一倍,美国的增长幅度尤为醒目。因此不难想象,将来这会发展成什么样。有一篇研究美国肥胖流行的发展及其后果的论文被广泛引用,其作者在标题中问道:“所有的美国人都会变得超重或肥胖吗?”当然!他们的结论是:差不多到2050年就会那样了。
因此,本世纪初,当流行病学家凯瑟琳·弗莱戈开始注意到肥胖率停止上涨的迹象时,她颇感意外。弗莱戈在美国马里兰州海厄茨维尔的疾病控制中心(CDC)工作。通过一项又一项研究,她发现肥胖率并未持续不停地增长,而是稳定了下来。
尽管并没有令所有人信服,但这项发现并不是昙花一现。弗莱戈和她的团队继续重复他们的研究。在2012年公布的一项研究中,他们宣布在美国盛行的肥胖至少自2008年开始就未经历重大增长。成人和未成年人的肥胖比例稳定保持在34%左右。并且,这种“肥胖平稳期”不仅仅局限于美国。类似的发展趋势乃至肥胖率出现下降,近10到15年中在其他发达国家均有描述。
由于研究仍处在早期阶段,没人能确定是什么导致了肥胖稳定期。目前出现了几种截然不同的解释。德国耶拿大学的研究者指出,一些小型研究显示,合理饮食和锻炼计划的成功可能与该现象相关。不管原因怎样,肥胖率将不受控制上涨的观点似乎需要修正。
人群中超重者所占的比例,并不像之前认为的那样会持续上升,而是稳定在了大约34%这个水平上。那34%仍被认为是肥胖的人群又怎样呢?2004年,CDC曾警告人们,肥胖即将成为导致可预防性死亡的第二大元凶,仅次于吸烟。当然,那些赘肉不会杀死你。可能减短你寿命的,是与肥胖密切相关的一系列疾病,包括Ⅱ型糖尿病、心脏病、癌症和风湿性关节炎。
胖比瘦好?
然而,在过去的10年中,其中的一些关联也受到了质疑。最让人感到意外的是肥胖和心脏病间的关系——过去人们直觉性地认为两者相关。“10多年前,我会认为,在我那些刚发过心脏病的病人里,较胖的病人会比较瘦的人恶化更快,”拉维说,“其实事实完全相反。”偏瘦的心脏病患者的死亡率是超重甚至肥胖患者的两倍。
在对自己具传奇色彩的发现感到惊讶后,拉维开始钻研文献。他找到不少大规模的研究支持他的观察结果:一些患心血管疾病的超重病人,预后情况比那些偏瘦病人更好。2012年一项有64000名瑞典心脏病患者参与的大型研究显示,肥胖或超重的被调查者比正常体重的死亡风险要低。体重过轻的被调查者死亡风险甚至高达3倍。在那篇论文中,作者甚至暗示,为诊断出心脏病的患者开减肥疗法可能不是一个好主意。
心脏病绝不是唯一可能因赘肉而获益的疾病。同样让人惊异的是,肥胖竟然与Ⅱ型糖尿病患者的命运有明显联系。这些研究中有一项在美国西北大学开展,有2625名近期诊断出Ⅱ型糖尿病的患者参与其中。这项研究发现,正常体重患者在研究开展期间的死亡率是超重甚至肥胖患者的2倍。
风湿性关节炎和肾病也是如此。一次又一次,同样的模式在研究中显现出来:从长远来看,这些被诊断出不同致命疾病的患者,如果超重或者轻度肥胖,他们的状况就要比正常体重的患者要好。“是的,”拉维说道,“甚至当研究者排除因已患疾病,比如癌症,导致体重减轻的影响之后,这种结论仍然成立。”需要澄清的是,超重并不是良好体质的目标。久坐不动的生活方式、不良的饮食和超过40的BMI指数,并不会让你变得健康。然而,当你本身超重时,保持健康并不等同于减肥。较胖的人更有希望在疾病中活下来。这种现象被观测到太多次,以至于它获得了一个名称——“肥胖悖论”。
那么,赘肉究竟如何于人有利呢?一种流行的初步理论认为,人体脂肪含有抗炎成分和额外的能量,能够增强身体抵抗力,抵御疾病的破坏。更具体的实验将功效归于储存在脂肪中的瘦素(leptin)。这些额外的脂肪可能对患有心脏病的人有保护功效。拥有更多脂肪的人能利用体内的这些“额外储备”。不管怎样,这些相互冲突的研究令CDC在2005年放弃了之前所持的论点——即肥胖是仅次于烟草的主要致死原因。
但是到了2013年,情况变得更为复杂了。超重是否不仅仅让患病者更健康,而对所有人都是如此?在一项调查288万人BMI指数和健康度关系的综合分析中,由肥胖平稳期的提出者弗莱戈领导的CDC团队证明,健康和体重的关系为U型而非线性。换言之,超重甚至轻度肥胖的人的死亡风险,在任何情况下都比体重过轻或重度肥胖的人更低。
弗莱戈的研究引发了一场论战风暴。在2014年1月份发表的一项针对糖尿病患者的研究中,美国哈佛大学的迪尔德丽·托拜厄斯并未发现类似的有益之处。当托拜厄斯重复自己的研究,并将注意力放在所有死因的死亡而不仅仅是死于糖尿病时,她得到了弗莱戈的U型曲线。然而,托拜厄斯说,当去除吸烟者后,曲线的形状变成了J型。她说:“超重或肥胖并无优势。”但她新得到的曲线也未能明确地展现出如BMI指数所示的体重和健康的线性关系。托拜厄斯的团队认为,肥胖悖论完全可归咎于不完善的研究方法。但是,如此多的研究难道都错得离谱吗?亦或,肥胖率停滞和肥胖悖论标志着,是时候该摒弃这一套准确率近乎扯淡的衡量标准了?
肥胖与健康的关系,并不像人们直觉认为的那样线性相关。
BMI指数错了?
BMI指数体系自创立开始就在被错误使用。它的那些被经常指出的缺陷多到数不胜数。
首先,不管是应用于个人还是人群,BMI指数作为真实脂肪量的指标极不可靠。它无法说明脂肪位于身体的何处。根据好几项分析研究,只有腹部脂肪量(而非全身脂肪量)才可真正用于预测一个人是否会患上心血管疾病或癌症。在区分脂肪和肌肉方面,BMI指数也一败涂地。
BMI指数无法区分阿诺德·施瓦辛格和米其林人。这个常见的批评往往没人理会。毕竟,拥有肥胖级别BMI指数而体型像施瓦辛格的人并不多见。但忽视这个批评掩盖了一点更细微的事实:在多数情况下,一个按照BMI指数该归入超重或“一级”肥胖(接近超重范围)的人,在新陈代谢上有可能比普通体重的人更健康,仅仅是因为他的体质更好。然而,根据标准BMI指数分类,这个人与体质很差、重度肥胖的人并无区别。
更糟糕的是,当超重的人增加肌肉,他们的健康状况向好的一方发展,但他们的BMI指数常常变得更糟,有时候甚至会让他们挤进“肥胖”的行列。并且,肥胖这个分类过于宽泛,包括所有大于30的BMI指数。这包含了理论上可延展至无穷大的体重范围。弗莱戈认为,这就是诸多研究如此混乱的原因。在2013年的一系列发现中,她在一级肥胖的人群和BMI指数接近40的人群间观察到了明显的不同。她说:“二级和三级肥胖与高死亡率间有紧密联系,而一级肥胖并非如此。”然而,大多数依赖肥胖指数的研究极少作此区分。医疗保健服务的提供者也倾向于忽略这一点。
这就是BMI指数始终无法区分健康的胖子和不健康的瘦子的原因。这两类人群在近期的研究中频繁出现。举例来说,2013年一项涉及43000人的研究探讨了肥胖和心血管疾病的联系。其中46%的肥胖人群在代谢上毫无问题,无人拥有高血压、高胆固醇、胰岛素抵抗等通常与肥胖相伴的症状。这类“健康肥胖”人群的心血管疾病或癌症死亡率,与代谢上同样健康、体重普通的人群没有任何区别。基于这项持续25年研究的规模,文章作者推测,这种代谢上健康但身体肥胖的状态在一般人群中应该很常见。同时越来越多的研究正着眼于探讨肥胖悖论,表明BMI指数似乎连作为衡量人口一般健康状况的指标都无法胜任。
美国加利福尼亚大学戴维斯分校的营养学家琳达·培根说:“体重不应该是关注的重点。”拉维赞同她的观点。他说,“没有多少证据证明减肥能带来许多好处。”因此,对于BMI指数在18.5到35之间的人,他表示重点应该在于体质健康,而非减轻体重。他说,“我在接诊时遇到刚经历过心脏病发的轻度肥胖病人,如果我们能够改善他们的体质,他们的病情预后实际上会更好,甚至比较瘦的病人还要好。”培根和拉维绝不是仅有的两个得出该结论的人。
没有绝对健康的指标
过去我们常向BMI指数高于正常的人建议减肥,而对于心脏病学家来说,这种思维模式已经转变了。但这仍是一个备受争议的话题。别忘了,针对弗莱戈的研究,一个经常被提出的顾虑是,这种转变可能会对控制肥胖率的政策造成伤害。英国的首席医疗官最近对《新科学家》说,如果所有人都开始相信更高的体重是正常的,家长可能不会再注意到他们超重的孩子拥有体重问题。
不管怎样,研究已经开始表明,仅从BMI指数出发而进行的治疗并不奏效。美国马里兰州巴尔提摩市约翰斯·霍普金斯医学院的研究者在2014年2月发表了一项研究。他们发现,那些感觉到医生根据体重来诊断他们的患者,更有可能去尝试减肥,不过减肥的成功率并不会更高。
确实,偏执于BMI指数会造成实际伤害,会使超重和肥胖者从一开始就不敢去看医生。美国纽约州哥伦比亚大学的一个研究团队发现了不少与体重相关的就医障碍,比如恐惧、羞怯、感觉迟钝以及笨拙。以上这些均会阻碍肥胖女性去做乳房透视和宫颈涂片等检查,而这些检查有可能会挽救她们性命。
更深层的问题可能在于,为什么还有人仍在使用BMI指数?目前至少已有5种替代指标被人提出,从较复杂的数学方程式计算,到更能真实体现患病风险的腰围/身高比体系。然而,在这一点上,没有一家公共健康机构有换用另一套衡量标准的打算。导致这个问题的部分原因是,仅使用BMI指数就能在简单评估时提供官方的衡量尺度。
为了在短期内降低伤害,许多人建议医生在使用BMI指数时应更加谨慎。比如,对于年轻人,传统的BMI指数度量标准似乎是有用的。但专门针对上年纪的人时,拉维认为BMI指数的标准有失偏颇。越来越多的研究表明,在这个年龄层的人群中,肥胖与较低的死亡风险相关,而非较高。同样的,BMI指数也并非对所有人种同等适用,而且在针对不同性别时也应有所不同。另外,在某些情况下,一些特殊疾病的患者(如癌症和艾滋病)甚至应考虑超量增肥,而不去顾忌BMI指数建议的体重范围。
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