烟台参保职工一个医疗年度内最高可报销85万元

2018-06-12 18:30:48 来源: 浏览次数:0 网友评论 0

 
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 记者昨日从市社保中心获悉,在职职工按本人工资的2%缴纳医保,参保职工一个医疗年度内医疗保险最高可报销85万元。

    在职职工按本人工资的2%缴纳医保

    “我这个月新注册的小微企业,是否可以为职工缴纳医疗保险,职工个人和单位分别要负担多少?”芝罘区一家企业的负责人刘志恒咨询说。

    市社保中心有关工作人员表示,本市行政区域内的机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工(含建国前老工人),城镇个体经济组织业主及其从业人员和灵活就业人员,均应参加职工基本医疗保险。

    基本医疗保险基金支付范围包括住院医疗费用、慢性病门诊医疗费用、个人账户金。

    用人单位应按本单位在职职工工资总额的7%缴纳基本医疗保险费,在职职工按本人工资总额的2%缴纳。根据经济发展、基金收支状况及上级政策调整等情况,适时调整缴费比例。基本医疗保险费与其它社会保险费实行集中、统一征缴。

    参加职工基本医疗保险的人员,其基本医疗保险缴费年限(含视同缴费年限)男不满25年、女不满20年的退休后不享受基本医疗保险待遇和大额救助;本人自愿,可在退休时按本人工资9%的比例一次性补齐男25年、女20年的基本医疗保险费,补缴的年限不计发个人账户金;退休时,无当年缴费基数的,以上年度全省在岗职工平均工资的60%为基数缴纳。

    参保职工一个医疗年度内最高可报销85万元

    “我家一个亲戚患有恶性肿瘤,一年最高可以报销多少钱?”市民吕女士咨询说。市社保中心有关工作人员告诉记者,一个医疗年度内,参保职工发生的政策范围内医疗费用,先由基本医疗保险统筹基金支付,超出统筹基金最高支付限额25万元后,再由大额救助金按90%支付,最高支付限额为40万元。另外,针对未列入我省基本医疗保险药品目录的部分抗肿瘤分子靶向类药品或治疗其他疾病的特效药品纳入职工大病保险保障范围。目前,职工大病保险起付标准为2万元,起付标准以上的部分(含2万元),给予60%的补偿,一个医疗年度内,职工大病保险资金每人最高给予20万元的补偿。一个医疗年度内,统筹基金、大额救助金和职工大病保险可累计为参保职工报销医疗费用85万元。

    大额救助金是指参加基本医疗保险的职工在一个年度内,超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,通过大额救助金解决。大额救助金由个人缴纳,在职职工和退休人员按年度一次性缴纳大额救助金,标准为每人每年36元。

    门诊慢性病分为甲类慢性病和乙类慢性病

    甲类慢性病患者发生的符合规定的门诊医疗费用,由统筹基金按85%支付。慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)患者的门诊血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环孢素A的费用在上述基础上再提高十个百分点。

    乙类慢性病门诊实行起付线和限额管理。乙类慢性病起付线标准:300元。乙类慢性病患者发生的符合规定的门诊医疗费用,在起付线标准以上部分按80%支付,一个医疗年度(或有效期)内不能超过慢性病最高支付限额。

    参保人员可同时认定两种乙类慢性病,并按最先认定的双病种管理,每个病种单独计算起付线。

    慢性病病种的认定管理、最高支付限额将根据统筹基金收支状况由人力资源社会保障部门适时调整。慢性病鉴定标准、细则及程序,由市人力资源社会保障行政部门另行制定。

    新参保不足6个月不享医保

    “我今年8月份毕业参加工作,11月份做了阑尾炎手术可以报销吗?”刚刚入职的大学毕业生刘志强咨询说。

    “不能。”市社保中心有关工作人员表示,按政策规定,新参保及中断缴费一年以上重新参保的职工依法参加基本医疗保险并连续缴费满6个月(不含补缴年限)的,按规定享受基本医疗保险待遇;连续缴费不满6个月的,不享受基本医疗保险待遇。

    在职职工在一个医疗年度(自然年度)内,因病每次住院的医疗费用(不含不予从统筹基金中支付的费用),在起付标准以上的部分,根据医院级别实行分段累进制报销:一级医院,起付标准以上至最高支付限额的部分按90%支付;二级医院,起付标准至10000元(含)的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限额的部分按90%支付;三级医院,起付标准至5000元(含)的部分按80%支付、5000元至10000元(含)的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限额的部分按90%支付。退休人员在上述支付比例的基础上再提高5%。

    职工基本医疗保险统筹基金的住院起付线标准为:一级医院200元,二级医院500元,三级医院800元;恶性肿瘤患者,在一个医疗年度内多次因放、化疗发生的医疗费用,只扣一次起付线。

关键词:烟台职工年度

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